為規(guī)范醫(yī)院診療行為，整治群眾反映突出的“過度治療、檢查及藥品費用高”問題，切實維護人民群眾健康權益，推進醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費，提升人民群眾就醫(yī)獲得感和滿意度，根據達市整治辦[2019]12號文件精神要求，結合我院實際情況特制定本整治方案。
一、總體要求
深入貫徹黨的十九大精神和習近平新時代中國特色社會主義思想，堅持新時期衛(wèi)生健康工作方針，堅持一切以病人為中心，以人民健康為著力點，以整治“過度治療、檢查及藥品費用高”為目標，持續(xù)強化本院醫(yī)療服務監(jiān)管和醫(yī)德醫(yī)風整治，提高醫(yī)療服務質量，規(guī)范醫(yī)療服務行為，為群眾提供安全、高效、便捷的醫(yī)療服務。
二、整治目標
在2019年6月—2019年12月期間，在院內開展“過度治療、檢查及藥品費用高”專項整治活動，嚴格實施藥品及耗材零加成制度，使醫(yī)院藥占比不超過30%、門診及住院次均費用增幅不超過5%、檢查檢驗收入占比較2018年下降3%以上，使“過度治療、檢查及藥品費用高”這一群眾反映突出問題，能夠得到有效遏制和治理，進一步規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務行為，提升群眾就醫(yī)獲得感和滿意度。
三、職責分工
根據上級主管部門文件精神，并結合我院實際制定本單位專項整治工作活動方案，建立本院“過度治療、檢查及藥品費用高”專項整治后的的任務清單和整改清單，采取有效措施，抓好整治工作落實，努力提升廣大群眾就醫(yī)滿意度。
四、工作措施
（一）整治過度檢查，規(guī)范醫(yī)療技術應用。按照國家大型醫(yī)用設備管理和醫(yī)療技術臨床應用管理相關規(guī)定，進一步明確大型醫(yī)用設備檢查針對性，提高檢查陽性率和準確率（大型醫(yī)用設備檢查陽性率達
80% 以上）。積極落實全市二級以上醫(yī)院檢查結果互認制度，規(guī)范開展各項臨床輔助檢查，堅決禁止“ 大包圍”式過度檢查。醫(yī)院檢查檢驗收入占比較2018 年下降3%以上。
（二）整治過度用藥，規(guī)范臨床合理用藥。加強處方審核，落實處方點評，注重點評結果應用與持續(xù)改進，定期公布處方點評結果。通過醫(yī)院信息化支撐對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，規(guī)范臨床處方行為，防范和杜絕不合理用藥現(xiàn)象發(fā)生。住院患者抗菌藥物使用率不超過 60% ；門診患者抗菌藥物使用率不超過20% （逐年下降）；急診患者抗菌藥物使用率不超過 40% ；I類切口抗菌藥物預防使用率不超過30% ；醫(yī)院藥占比不超過 30% 。
（三）整治過度治療，規(guī)范臨床診療行為。嚴格按照診療常規(guī)和技術規(guī)范開展臨床工作，選擇常見病、多發(fā)病及診斷治療方案明確，技術成熟，診療變異較少的病種實施臨床路徑管理，為患者制定安全、有效、實惠的診療方案，在保證醫(yī)療安全和治療效果的前提下，盡量采用適宜技術和基本藥物，避免延誤治療和過度治療。全院住院患者臨床路徑入徑率不低于 30% 。
（四）整治亂收費現(xiàn)象，遏制服務收費不合理增長。嚴格執(zhí)行國家藥品價格和醫(yī)療服務價格，嚴禁在收費項目和標準之外自立項目、分解項目收費或擅自加收費、重復收費；加大對臨床路徑病種使用重點監(jiān)控類輔助性、營養(yǎng)性等高價藥品的監(jiān)控。重點對年度人均醫(yī)藥費用、住院病人次均費用、門診病人次均費用、處方次均費用、大型設備檢查陽性率等項目的監(jiān)管，堅決遏制醫(yī)療服務收費不合理增長。全院醫(yī)療總費用增長不得高于當地同期GDP增長；門診、住院次均費用增幅不超過5% ；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降至 20元以下。
（五）整治醫(yī)療不正之風，規(guī)范醫(yī)德醫(yī)風考評。深入開展全院作風問題大排查、大清理活動，通過醫(yī)德醫(yī)風考核系統(tǒng)完善醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風信息化考評體系建設，固化落實醫(yī)德醫(yī)風考評制度，強化考評結果運用，加強醫(yī)務人員行為監(jiān)管，提升醫(yī)療服務質量，提高醫(yī)患溝通交流技巧水平，真正把醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為置于患者和人民群眾的監(jiān)督之下，促進行業(yè)作風持續(xù)好轉，構建人民滿意衛(wèi)生。
五、實施步驟
（一）宣傳動員階段（2019 年 6 月—7 月）
醫(yī)院根據實際情況制定本方案，細化工作措施，明確責任要求，迅速組織召開醫(yī)師大會進行了大會，加強宣傳力度和深度，通過廣泛宣傳和思想發(fā)動，最大限度調動廣大醫(yī)務人員的積極性和主動性。
（二）集中整治階段（2019 年 8 月—10 月）
根據活動方案及時間節(jié)點，認真梳理本單位在醫(yī)療服務環(huán)節(jié)是否存在過度醫(yī)療等問題，各科室要有針對性開展自查自糾，建立本科室的任務清單和整改清單，并上報醫(yī)院進行匯總。明確責任人員、整改時限和整改效果，確保整改落實到位。
（三）檢查驗收階段（2019 年 11 月—12 月）
市衛(wèi)生健康委和各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局對所轄醫(yī)療衛(wèi)生單位過度醫(yī)療整治活動開展情況進行驗收。結合省醫(yī)療“ 三監(jiān)管”平臺監(jiān)測情況，重點檢查過度醫(yī)療開展情況和問題整改落實情況，對不負責任、失職瀆職、頂風違規(guī)、屢教不改的科室和責任人，嚴肅追責問責。要做好迎接主管部門驗收的準備工作。
六、工作要求
（一）提高思想認識。群眾反映突出的“過度治療、檢查及藥品費用”等問題專項整治是今年我市衛(wèi)生健康工作頭等大事，醫(yī)院領導高度重視，積極組織領導，成立對應的領導小組，制定本院的活動方案，明確職責，明確目標，務必使措施到位、工作到位、整改到位。對整治工作落實不力、宣傳發(fā)動不到位、整治成效較差的科室及負責人，實行責任追究制和責任倒查制。
（二）強化監(jiān)督管理。單位明確了專人負責該項工作，結合省醫(yī)療“ 三監(jiān)管”平臺監(jiān)測數據和財務報表，定期收集、匯總和分析本單位醫(yī)療費用控制主要指標，強化醫(yī)院運行和醫(yī)務人員行為動態(tài)監(jiān)測。同時加強醫(yī)療服務信息公示，多渠道、多方式公開醫(yī)療服務收費標準和常用藥品價格，嚴格執(zhí)行收費“一日清單”制度，及時向患者告知醫(yī)療服務項目和收費信息。充分發(fā)揮社會監(jiān)督隊伍作用，自覺接受社會和患者的監(jiān)督。
（三）規(guī)范處理程序。上級管理部門將抽調醫(yī)、護、技、藥等專業(yè)質控專家組建市“ 過度治療、檢查及藥品費用高” 專家工作組，對“三監(jiān)管”、投訴舉報、日常抽查、專項督查中發(fā)現(xiàn)疑似過度醫(yī)療的行為進行專家認定；市衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法支隊成立市“過度治療、檢查及藥品費用高過度治療、檢查及藥品費用高”專項執(zhí)法組，對專家組認定為過度醫(yī)療的醫(yī)療機構、醫(yī)務人員進行立案調查，調查結果報送專項整治領導小組辦公室；領導小組辦公室針對調查情況，由市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)療保障局、市市場監(jiān)管局、市中醫(yī)藥管理局、市紀委派駐紀檢組等部門，按照《四川省醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)療行為責任追究辦法（試行）》、《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關法規(guī)和紀律規(guī)定，依法依規(guī)依紀追究相關單位及個人責任。
（四）加強宣傳發(fā)動。醫(yī)院將采用采取專欄、標語、微信、官網等方式加大專項整治行動宣傳力度。制作宣傳單（內容包含舉報電話、郵箱），普及醫(yī)學常識，引導群眾正確看待必要的檢查和治療。在醒目位置，面向社會公布舉報電話、郵箱，暢通投訴渠道，接受社會監(jiān)督并建立舉報投訴臺賬，確保件件有著落，事事有回音。建立過度醫(yī)療警示公示制度，將違規(guī)違紀的醫(yī)生和科室納入警示名單，向全院通報并定期向社會公布名單，在全院形成整治過度醫(yī)療的高壓態(tài)勢。
達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院“過度治療、檢查及藥品費用高”專項整治活動舉辦電話：0818-2350100
附件：1.達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院過度醫(yī)療專項整治領導小組名單
2.達州市“過度醫(yī)療、檢查及藥品費用高”整治活動檢查細則
3.達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院“過度醫(yī)療、檢查及藥品費用高”任務清單
附件1
達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院過度療專項整治領導小組名單
組 長：黃中平 黨委書記
王 剛 院 長
副組長：羅 云 副院長
王 毅 副院長
李小計 紀委書記
張小飛 副院長
李容華 副院長
陳德剛 總會計師
成 員：由各職能科室、系統(tǒng)、臨床科室負責人組成。
領導小組辦公室設在醫(yī)教處，由醫(yī)教處負責人余宗奎任主任，醫(yī)務科歐陽莉任副主任。辦公室成員由黨辦、院辦、醫(yī)務、醫(yī)保、價格科、監(jiān)審、信息科人員組成。
辦公室負責領導小組日常工作，制定過度醫(yī)療專項整治方案，協(xié)調落實領導小組議定事項，辦理領導小組交辦的其他事項。
附件2
達州市“過度治療、檢查及藥品費用高”整治活動檢查細則（100 分）及任務分解表
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檢查內容 |
檢查要點 |
檢查方法 |
扣分方法 |
責任領導 |
責任科室 |
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1.完善領導組織體系（18分） |
1.1落實(達州市"過度治療、檢查及藥品費用高"專項整治活動實施方案》要求,召開啟動會,制定活動方案,進一步加強活動組織領導,完養(yǎng)工作機制。(4分) |
查看相關資料;隨機抽考內外科各4名醫(yī)護人員對整治活動的知曉度�？弁隇橹�) |
未召開啟動會、未知道活動方案的扣4分，并全市通報；1分人員知曉不全扣1分。（扣完為止) |
黃中平 王 剛 |
醫(yī)教處 |
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1.2啟動全市衛(wèi)生健康系統(tǒng)作風問題大排查、大清理活動,加強醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風教育。(2分) |
查看全市衛(wèi)生健康系統(tǒng)作風問題大排查、大清理活動啟動情況,查醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風檔案和考評相關資料。 |
活動未開展扣2分，全市通報；一名醫(yī)務人員未建立檔案扣1分；無正當理由未參加當年醫(yī)德醫(yī)風考評1人扣1分。（扣完為止） |
黃中平 王 剛 |
黨辦 醫(yī)教處 |
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1.3進一步清理門急診、住院、檢查、用藥、治療、手術、護理、收費、便民惠民以及落實患者知情權、加強醫(yī)患溝通等服務環(huán)節(jié)存在的常見、多發(fā)和突出問題,健全規(guī)范診療規(guī)章制度。(2分) |
醫(yī)院清理的突出問題清單;查醫(yī)院管理相應的指南和規(guī)范更新情況；查診療規(guī)章制度培訓記錄（每月培訓不得少于1次，每次培訓不得少于1小時）。 |
無突出問題清單扣1分；指南和規(guī)范未及時更新扣0.2分；無培訓記錄扣0.5分，記錄不完整扣0.2分，每月培訓少于1次或者每次培訓少于1小時扣0.2分。（扣完為止） |
羅云 |
醫(yī)教處 各臨床 醫(yī)技.急診.收費 藥房.醫(yī)�？频� |
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1.4進一步完善投訴處理機制,暢通投訴渠道,加強醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設,預防和減少不良安全事件發(fā)生。(2分) |
查近三個月投訴記錄,投訴要做到有處理、有記錄、有回復,定期有分析通報,信訪事項要做到實事求是反饋。 |
投訴處理、記錄、回復,分析通報缺1項扣0.5分。(扣完為止) |
黃中平 |
黨辦 |
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1.5強化“過度治療、檢查及藥品費用高"專項整治宣傳。制作宣傳專欄，在醫(yī)院內醒目位置張貼宣傳整治活動內容，宣傳內容無死角、全覆蓋。 |
現(xiàn)場檢查宣傳情況。 |
對于沒有任何宣傳專欄、宣傳內容的醫(yī)療機構扣2分，全市通報。在醫(yī)院內醒目位置無宣傳內容的扣1分。 |
黃中平 |
黨辦 |
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1.6完善便民惠民服務機制，落實醫(yī)療服務項目和收費信息公開，加大社會監(jiān)督力度，開展出院患者回訪、隨訪服務，完善醫(yī)患溝通機制。 |
實地察看信息公開情況；查看社會監(jiān)督相關記錄；抽查近三個月回訪、隨訪工作記錄 |
信息未公開扣0.5 分；無社會監(jiān)督記錄扣0.2分；無回訪、隨訪工作無記錄扣0.2分。 |
羅云 陳德剛 李小計 |
網管.信息.價格科.監(jiān)審處.各臨床科室 |
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1.7切實落實工作責任，對典型案例嚴肅查處，加大問責力度，實行責任追究機制和責任倒查制。（2分） |
檢查醫(yī)院文件及工作記錄，重點查相關處理記錄。 |
無文件及工作記錄扣0.5分；無相關處理記錄扣0.2分。（扣完為止） |
李小計羅云 張小飛 |
醫(yī)務處 院辦 監(jiān)審 |
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2.合理檢查（19分） |
2.1嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、各種功能檢查項目的適應癥。(4分)
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檢查門診和住院病歷各10份。 |
發(fā)現(xiàn)一處不合理檢查扣0.2分。(扣完為止) |
羅云
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醫(yī)務科 各臨床科室
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2.2醫(yī)師對疑難復雜患者的檢查應有針對性、階梯性,可做可不做的檢查,盡量不做或少做。 如患者確需《大型醫(yī)用設備配置許可管理目錄(2018年)》乙類大型設備檢查的,應經上級醫(yī)師或科室主任同意,并取得患者及家屬同意后方可實施(急診等特殊情況除外)合理檢查(5分) |
檢查門診病歷10分,住院病歷20份。 |
發(fā)現(xiàn)一處不合理檢查扣0.2分。(扣完為止) |
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2.3 醫(yī)療機構須嚴格落實《二級以上醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認工作》。如需重新檢查,醫(yī)師須在病歷中詳細記錄原因。(5分) |
檢查門診病歷10分,住院病歷20份。 |
發(fā)現(xiàn)一處不合理檢查扣0.5分。 |
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2.4 醫(yī)療機構應建立院內檢查結果互認共享機制,避免醫(yī)療資源浪費�；颊咴谝粋�住院周期內院內轉科,應考充分慮診療連續(xù)性及檢查項目必要性、有效性和經濟性,對轉出科室所做的檢查、化驗結果予以認可和參考,避免重復檢查。(5分)
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檢查轉科病歷20份。 |
發(fā)現(xiàn)一處不合理檢查扣0.2分。 |
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3.合理用藥（21分）
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3.1遵循《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法)等,規(guī)范臨床藥物治療管理。(2分) |
查看藥物與治療學委員會(藥事管理與藥物 治療學委員會相關文件)成立文件及 2019 年會議記錄。
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無藥物與治療學委員會(無藥事管理與藥物治療學委員會文件)成立文件扣2分,無會議記錄扣0.5分。(扣完為止) |
羅云 |
藥學部 |
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3.2建立藥物安全性監(jiān)測管理制度,及時完整上報各種不良反應,并將不良反應記錄在病歷之中,按時完成藥監(jiān)部門要求上報不良反應理用藥的任務。(2分) |
查是否建立藥物不良反應監(jiān)測制度,臨床各 科室是否有不良反應監(jiān)測員,隨機抽取 10 份病歷,查看病程記錄中是否有藥物不良反 應相關記錄,查看藥物不良反應報告單和不 良反應上報系統(tǒng),是否做到及時上報。 |
無監(jiān)測制度扣2分,監(jiān)測員每差一人扣0.2分,病程記錄中沒有不良反應記錄每份扣0.2分,不良反應不及時上報每份扣0.2 分。未完成不良反應上報任務扣1分。(扣完為止) |
羅云 |
藥學部 |
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3.3醫(yī)師按照診療規(guī)范、藥品適應癥、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。 醫(yī)師開具處方一般不得超過7日用量,急診處方一般不得超過3日用量,對于某些慢性病、老年病或特殊情況,處方用量可適當延長,應當注明理由。(3分) |
隨機抽查門、急診處方各100張。 |
發(fā)現(xiàn)一張不合理扣1分。無適應癥、有禁忌癥、無理由長療程用藥每張?zhí)幏娇?/span> 0.2分。用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥、溶媒等不適宜藥每張?zhí)幏娇?/span>0.1分。(扣完為止) |
羅云 |
醫(yī)務科 藥學部 |
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3.4醫(yī)師開具處方必須遵循合理用藥原則,嚴格掌握靜脈輸液使用指征,輕癥優(yōu)選口服藥物。 對診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服藥的慢性病等患者,首選基本藥物。處方必須經藥師“四查十對”,審核合格后予以調劑,不合格處方,不得調劑發(fā)藥。(3分) |
抽當日門、急診處方各100張,查嚴格掌 靜脈輸液使用指征,輕癥優(yōu)選口服藥物,非 細菌感染不得使用抗菌藥物。 |
發(fā)現(xiàn)一張不合理扣1分。選藥、給藥途徑不合理一條扣0.2分。無藥師審核調配的每張扣0.1分。(扣完為止) |
羅云 |
藥學部 醫(yī)務科 各臨床科室 |
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抽取當日門診處方100張,查問題處方是否進有效干預;查醫(yī)院是否配備審方信息系統(tǒng)。 |
發(fā)現(xiàn)1張問題處方未干預扣0.2分,無審方攔截系統(tǒng)扣0.5分。(扣完為止) |
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按照《中國國家處方集》,結合本院多重耐 藥菌檢出情況及耐藥情況,制定本機構處方 集,確定本機構的基本藥品供應目錄;三級 以上醫(yī)療機構基本藥品(金額和數量)≥25%,二級以上醫(yī)療機構基本藥品(金額 和數量)≥40%。 |
未制定處方集扣1分;有處方集但未結合本院微生物檢出情況及耐藥情況扣 0.5分;無基本藥品供應目錄扣0.5分,醫(yī)療機構基本藥品(金額和數量)不符合規(guī)定的扣1分。(扣完為止) |
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3.合理用藥（21分） |
3.5醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度,醫(yī)師不得越級開具抗菌藥物處方,使用抗菌藥物必須以病原學檢測結果為準。(3分) |
醫(yī)療機構是否制定抗菌藥物分級管理制度; 住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%;門 診患者抗菌藥物使用率不超過20%(基層 醫(yī)療衛(wèi)生機構不超過35%,逐年下降);急診患者抗菌藥物使用率不超過40%;I類切口抗菌藥物預防使用率不超過 30%;接受抗菌藥物治療住院患者病原學送檢率不低于50%;使用特殊使用抗菌藥物的病原學送檢率不低于80%。 |
一項指標不合格扣0.5分。(扣完為止) |
羅云 |
藥學部 醫(yī)務科 各臨床科室 |
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抽取20份特殊使用級抗菌藥物的病歷,查 《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管 理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009] 38號)落實情況。 |
發(fā)現(xiàn)越級或手續(xù)不全使用特殊使用級抗菌藥物的,1例扣0.5分。(扣完為止) |
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抽查治療用抗菌藥物的病歷30份,查使用抗菌藥物是否以病原學檢測結果為準、是否在使用抗菌藥物前送檢、治療用藥如未根據病原學結果調整是否有原因說明的相關病程記錄。
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一項指標不合格扣0.5分。(扣完為止) |
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3.6二級以上醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行臨床藥師制度,配備規(guī)定數量專職臨床藥師,開展查房、會診等臨床藥學工作。(2分) |
是否建立臨床藥師工作制度,是否有參與臨 床藥物治療工作記錄(工作藥歷或會診記 錄),每月應不少于5份。
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每少1名扣1分。(扣完為止)
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羅云 |
藥學部 |
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3.合理用藥（21分） |
3.7 醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行處方點評制度,定期開展處方點評,對經點評發(fā)現(xiàn)的不合格處方、不合理用藥等不良行為,要按規(guī)定進行處理。(2分) |
查否成立處方點評小組,是否建立處方、醫(yī) 囑點評制度,開展處方點評工作,工作是否 有記錄,點評處方數量、比例是否適當;對 抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評存在不合理用藥問題是否進行有效干預、措施是否得當、有力。 |
點評制度、點評工作記錄缺1項扣0.5分, 無干預記錄扣0.5分,無獎懲兌現(xiàn)記錄扣0.5分。(扣完為止) |
羅云 |
藥學部 醫(yī)務科 |
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3.8醫(yī)師要按照藥品說明書所列的適應癥、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案,超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物,必須在病歷上作出分析記錄。(2分)
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抽查住院病歷30份 |
超說明書用藥無相關病歷記錄的每例扣0.5分。(扣完為止) |
羅云 |
藥學部 醫(yī)務科 |
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3.9醫(yī)師制定用藥方案時必須根據藥物作用特點,結合患者病情和藥敏情況,強調個體化用藥。 同時,必須考慮藥物的成本與療效比,可用可不用的藥物堅決不用,可用低檔藥的不用高檔藥,用最少的藥物達到診療目的。(2分)
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抽住院病歷 30份,查對診斷明確、病情穩(wěn) 定、需要長期服藥的慢性病等患者,醫(yī)師是 否首選基本藥物范圍內的藥品。 |
發(fā)現(xiàn)無正當理由選擇相同或相似藥理作 用高價藥、非醫(yī)保藥品無正當理由和病歷 記錄的1例扣0.5分。(扣完為止) |
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抽住院病歷30份,查醫(yī)師開具藥物時是否 考慮藥品經濟學因素,嚴格掌握輔助用藥適 應癥。 |
使用2種以上相同或相似藥理作用輔助用藥無正當理由和病歷記錄的1例扣0.5分。 (扣完為止) |
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4.合理治療（24分） |
4.1醫(yī)療機構對出院患者平均住院日應提出明確的要求,并制定縮短平均住院日的具體措施,增加病床周轉率,縮減患者床位等待時間,降低患者住院費用。(1分) |
查看醫(yī)院相關管理文件,相關數據,考核措 施。 |
未制定文件扣0.5分,無數據、考核措施每項扣0.5分。 |
羅云 |
醫(yī)務科 各臨床科室 |
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4.2 醫(yī)療機構必須開展臨床路徑與單病種質量管理工作,選定臨床路徑、單病種管理實施科室,制定實施病種目錄、臨床路徑文本和單病種質量管理標準。(2分) |
查看相關資料,實地察看。 |
無信息平臺扣0.5分、未選定實施科室扣0.5分,未制定病種目錄、路徑文本和單病種質量管理標準每項扣0.5分。(扣完為止) |
羅云 |
醫(yī)務科 各臨床科室 |
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4.合理治療（24分） |
4.3醫(yī)師必須嚴格按照醫(yī)療機構現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑等開展診療。 相關指南、規(guī)范等應及時更新,醫(yī)務人員培訓率必須達到100%。(3分) |
至少查看5個臨床科室相應診療指南和規(guī) 范。 |
無指南和規(guī)范扣1分,未及時更新扣0.5分。 |
羅云 |
醫(yī)教處 各臨床科室 |
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查看醫(yī)院主管部門對指南、規(guī)范更新的督導記錄。
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無督導記錄扣1分。 |
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抽查5個科室,查看培訓記錄,每個科室抽 查2名醫(yī)生關于本科室指南和規(guī)范的知曉 度。 |
無培訓記錄扣1分,培訓記錄不全扣 0.5分,1名醫(yī)生知曉不全扣0.5分。(扣完為止) |
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4.4醫(yī)療機構必須按照《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、 《輸血技術規(guī)范》等法律法規(guī)加強臨床用血管理,保障臨床用血的安全性、科學性、及時性和有效性。(3分) |
實地查看醫(yī)療機構輸血科設備、人員資質, 抽查病歷查看輸血前檢查、評估、記錄、流程是否規(guī)范,是否有特殊用血應急預案。 |
輸血科設備、人員資質不符合相關要求每項扣0.5分。抽查5份病歷,查看是否簽暑《輸血治療同意書》,是否做輸血前傳染病檢查,是否有兩次不同時間血型復核,輸血前評估臨床用血是否合理,輸血過程記錄是否完整,輸血后效果評價是否規(guī)范,每缺一項扣1分. 抽查急診用血和大量用血病歷各2份,查看用血流程是否規(guī)范,大量用血未履行審核報批流程的,發(fā)現(xiàn)一例扣1分,急診用血未體現(xiàn)時效性的發(fā)現(xiàn)一例扣1份,無急診、特殊、大量用血應急預案的扣1分。(扣完為止)
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羅云 |
輸血科 各臨床科室 |
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4.5醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》,科室和個人未按照規(guī)定進行申報,未獲得準入資格,不得開展新技術、新業(yè)務。(2分) |
檢查《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》的相關文件、技術檔案及醫(yī)院督查記錄。 |
無文件扣0.5分;無技術檔案扣0.5分;無督查記錄扣0.5分,記錄不全扣0.5分。
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羅云 |
醫(yī)務科 各臨床科室 |
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4.合理治療（24分） |
4.6醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行手術分級和安全核查制度,根據手術類別、專業(yè)特點和手術技能,授予醫(yī)師相應手術權限,并定期組織評估,適時作出權限調整。醫(yī)務人員必須嚴格掌握手術適應癥和并發(fā)癥,要充分考慮為患者提供安全、有效、經濟的手術方式,按照“小病小治、大病大治”的原則,必須做手術的就做,不必要做手術約盡量不做,原則上擇期手術患者術前住院日不得超過3天。(3分)
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醫(yī)院有手術患者術前準備的相關管理制度,隨機抽查兩名外科醫(yī)生對術前標記制度的知曉況。(要點:標記在送達手術室之前完成).
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1人回答不全扣0.5分。 |
羅云 |
醫(yī)務科 手術室 各臨床科室 |
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抽10份住院手術病歷,查術前檢查、病情和風險評估、術前訪視以及履行情同意手續(xù)情況。 |
1份病歷不合格扣0.5分。 |
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詢問2位骨科手術患者,是否在術前做了手術標記。 |
1名患者回答沒有扣0.5分。 |
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查訪手術室擇期手術病例3例開臺過程,重點察看正在手術的患者安全核查單是否落 實到位 |
1例手術不規(guī)范扣0.5分。 |
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醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與 程序. |
無制度和流程扣0.5分。 |
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查閱手術分級授權申報資料、審批文件、授權具體人員名單。 |
無相關資料扣0.5分。 |
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4.7 醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行高值耗材使用管理制度,建立高值耗材院內審批、使用管理機制,優(yōu)先使用國產耗材。醫(yī)師手術所使用的高值耗材必須選用醫(yī)療機構在用產品,使用前必須向患者及家屬進行告知,并由患者及家屬簽字認可,相關告知內容必須記入病歷。(4分) |
查看高值耗材院內審批、使用管理機制文件資料. |
未建立相關機制扣1分。(扣完為止), |
王毅 |
設備 醫(yī)務科 各臨床科室
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使用的高值耗材必須選用醫(yī)療機構在用產 品(查看資料). |
發(fā)現(xiàn)1例扣1分。(扣完為止) |
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查使用過高值耗材的病歷20份。 |
1份未履行告知并記錄在病歷的扣1分。(扣完為止)
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4.合理治療（24分） |
4.8 醫(yī)師在手術和診療過程中要有計劃地使用一次性醫(yī)療用品及低中值耗材,以減少浪費,降低耗材費用,凡包括在手術費以內的消耗材料,不得另行收費。護理人員執(zhí)行治療或護理所用的一次性醫(yī)療用品,必須據實收費并有相關記錄。(2分) |
抽查近半年醫(yī)院一次性注射器領用和收費 數目的一致性。 抽查出院病歷20份,查看 一次性無菌物品使用是否規(guī)范。 |
一次性注射器收費數大于領用數扣1分。一次性無菌物品一項使用不規(guī)范扣 0.5分,無相關記錄扣0.5分。(扣完為止) |
陳德剛 |
價格科 臨床各科室 醫(yī)務科 護理科 |
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4.9醫(yī)護人員應根據患者病情和生活自理能力的評定確定護理級別和實施相應的分級護理,嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)健委《護理分級》標準,并適時評估,及時更新護理級別。(2分) |
抽查30名住院患者的護理級別和分級護理的落實情況。
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1名患者護理級別不符扣1分;分級護理未落實扣1分;未適時評估和更新護理級別扣0.5分。(扣完為止)
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李容華 |
護理部 醫(yī)教處 臨床各科室 |
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4.10 特殊治療如微波治療、中低頻脈沖治療等各種理療,必須嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行,按患者實際接受治療次數收費,患者或家屬必須簽字認可。(2分) |
抽查20份出院病歷及病區(qū)患者簽字資料, 現(xiàn)場詢問10位接受治療患者。 |
未遵醫(yī)囑扣1分;未按實際收費扣1分;無相關簽字資料扣1分;無告知扣1分。(扣完為止) |
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5.規(guī)范服務（18分） |
5.1門診醫(yī)師不得要求同一患者一天內重復掛同一類別號,門診患者三天內延續(xù)同一治療無需重復掛號。(2分) |
通過門診病人信息查詢,隨機抽查是否違 規(guī)。 |
發(fā)現(xiàn)1例違規(guī)扣1分。(扣完為止) |
陳德剛 |
財務 醫(yī)務科 |
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5.2門診醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行疾病的住院治療標準,嚴格掌握患者收住 院治療的各項指征,適宜在門診治療的患者應避免收住院治療。(4分) |
抽查4個臨床科室收入院的基本標準,每科 室隨機抽查10份住院病歷。 |
無標準扣2分;發(fā)現(xiàn)一例不符合指征扣1分。 |
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5.3醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》,落實會診管理相關制度。醫(yī)師在院外會診時必須親自診查患者,簽署會診意見,與患者及家屬溝通病情,并嚴格執(zhí)行相關會診收費標準。 同時,醫(yī)療機構應當加強院內會診制度管理,醫(yī)師在接到院內急會診通知后,必須在 10分鐘內到位,簽署會診意見時必須注明時間,并具體到分鐘。(2分) |
查看會診相關資料。 |
發(fā)現(xiàn)1例違反規(guī)定扣1分。 |
羅云 |
醫(yī)務科 各臨床科室 |
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查會診管理制度與流程,包括會診醫(yī)師資質 與責任、會診時限、會診記錄書寫要求,并落實。 隨機抽考4名醫(yī)師知曉度。
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無制度和流程扣1分;1人知曉不全扣0.2分。 |
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模擬急會診;抽查10份進行過會診的病歷, 查看會診記錄。 |
急會診未按時到位扣1分; 1份病歷會診記錄不規(guī)范扣0.1 分;缺會診記錄扣 0.2分。 |
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5.規(guī)范服務（18分） |
5.4醫(yī)療機構應當體現(xiàn)社會公益性,加強內部績效管理,不得將處方量、檢驗、檢查量以及金額與醫(yī)務人員績效、收入掛鉤。(2分) |
抽查醫(yī)院績效管理文件,隨機詢問科室主 任、護士長和醫(yī)護人員。 |
發(fā)現(xiàn)將處方量、檢驗、檢查量以及金額與醫(yī)務人員績效、收入掛鉤的此項不得分。 |
張小飛
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績效辦 各臨床科室 |
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5.5醫(yī)療機構必須加強便民惠民服務,在門診顯著位置公示醫(yī)療服務項目和收費信息,向患者提供藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務的名稱、數量、單價、金額及醫(yī)療總費用等情況的查詢服務,或者提供相應的費用清單;建立檢查叫號系統(tǒng)和假急診投訴機制;設置自助設備方便病人及時查詢。(2分) |
到門診等實地察看。 |
門診大廳無相關信息公示扣0.5分;無窗口提供費用清單扣0.5分;未建立檢查叫號系統(tǒng)扣0.5分;未建立假急診投訴機制扣0.5分;未提供信息查詢的自助設備扣0.5分。(扣完為止) |
陳德剛 |
財務 信息 黨辦 |
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5.6 醫(yī)療機構必須嚴格落實患者知情權,內容包括病情、治療措施、醫(yī)療費用等,建立診療各環(huán)節(jié)告知制度。醫(yī)師必須如實向患者或家屬告知病情和診療計劃、擬采用的診療方法、理由和存在的風險,以及大致醫(yī)療花費。在病情變化時,或者需要調整診斷、治療方案時,應當向患者或家屬及時告知。 在診療過程中,還應當告知患者應當履行的配合方式、方法,詳細告知與其權益相關的醫(yī)院管理制度。(2分)
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抽查10份內科病歷,10份手術病歷。 |
1份病歷未落實知情同意扣0.2分。
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羅云 |
醫(yī)務科 各臨床科室 病案室 |
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5.7醫(yī)療機構必須建立醫(yī)務人員與患者及家屬正式談話制度。醫(yī)護人員必須在患者新入院、有創(chuàng)檢查及風險處置前、手術及輸血前、貴重藥品、高值耗材及醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前、急危重癥搶救等情況下,及時與患者及家屬進行溝通,履行正式談話制度。(2分) |
抽查10份內科病歷,10份手術病歷。 |
1份病歷未落實知情同意扣0.2分。 |
羅云 |
醫(yī)務科 各臨床科室 病案室 |
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5.規(guī)范服務（18分） |
5.8醫(yī)療機構在嚴格執(zhí)行知情同意制度的同時,必須履行知情同意簽字手續(xù)。在醫(yī)務人員就相關知情同意事項與患者或家屬談話溝通后,必要時須由患者或授權親屬簽署意見并簽名確認,相關內容應當及時錄入病歷。(1分) |
抽查10份內科病歷,10份手術病歷。 |
1份病歷未落實知情同意扣0.1分。 |
羅云 |
醫(yī)務科 各臨床科室 病案室 |
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5.9醫(yī)院向患者提供的藥品、醫(yī)用耗材及其他收費項目應在國家規(guī)定范圍之內,不得擅自設立收費項目,嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費,更不得套用收費項目發(fā)放物品。 住院服務項目如住院診療費、護理費、床位費、空調費等,患者入院當天收費,出院當天不得收費。(1分) |
抽查設備、總務庫房科室領用(無收費條目) 物品的記錄,是否存在套用收費項目發(fā)放物 品給患者情況。 抽查20份出院病歷,查住 院診療費、護理費、床位費、空調費等收費情況。 |
無領用物品記錄扣0.2分,套用收費項目 發(fā)放物品給患者扣0.5分。住院診療費 護理費、床位費、空調費等1例多收扣0.5 分。(扣完為止) |
陳德剛 |
醫(yī)務 財務 庫房 各臨床科室 |
達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院“過度治療、檢查及藥品費用高”任務清單
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序號 |
具體任務 |
完成時限 |
過度醫(yī)療整 治責任領導 |
過度醫(yī)療 整治責任人 |
責任科室 |
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1 |
制定《達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院過度治療、檢查及藥品費用高”專項整治活動實施方案》并全面啟動。 |
2019 年 6 月底 |
黃中平、王剛 |
羅云 |
牽頭科室：醫(yī)教處 責任科室：各相關科室 |
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2 |
召開醫(yī)師動員大會，加大專項整治宣傳力度。調動醫(yī)務人員的積極性和主動性。 |
2019 年 6 月底 |
黃中平、王剛 |
羅云 |
牽頭科室: 院辦、醫(yī)教處 責任科室：各相關科室 |
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3 |
各科室按照實施方案及時間節(jié)點，梳理醫(yī)療服務環(huán)節(jié)存在問題，有針對性地開展自查自究，建立任務清單和整改清單，明確責任人員、確定整改時限和整改效果。 |
2019年7月-8月 |
黃中平、王剛 |
羅云 |
牽頭科室：醫(yī)教處 責任科室：各臨床科室及 職能科室 |
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4 |
配合上級管理部門對醫(yī)院過度醫(yī)療整治活動開展情況進行督導檢查、抽查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為進行處理總結 |
2019 年 9 月底 |
黃中平、王剛 |
羅云 |
牽頭科室：醫(yī)教處 責任科室：職能科室 |
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5 |
醫(yī)院對對督導檢查反饋問題進行整改，進一步完善工作制度，建立長效機制，保持整治力度，促進醫(yī)療服務持續(xù)改進。 |
2019 年10 月底 |
黃中平、王剛 |
羅云 |
牽頭科室：醫(yī)教處 責任科室：各臨床科室及 職能科室 |
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6 |
配合上級機關開展回頭看活動。對不負責任、失職瀆職、頂風違規(guī)、屢教不改的科室和責任人，實施行政處罰和通報，并嚴肅追責問責。 |
2019 年11 月底 |
黃中平、王剛 |
羅云 |
牽頭科室：醫(yī)教處 責任科室：相關臨床科室 及職能科室 |
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序號 |
具體任務 |
完成時限 |
過度醫(yī)療整 治責任領導 |
過度醫(yī)療 整治責任人 |
責任科室 |
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7 |
提高檢查陽性率和準確率，大型醫(yī)用設備檢查陽性率達 80% |
2019年 12 月中旬 |
黃中平、王剛 |
羅云 |
牽頭科室：臨床科室 責任科室：醫(yī)技科室 |
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8 |
嚴格執(zhí)行二級以上醫(yī)療機構檢查結果互認，規(guī)范合理開展各項臨床輔助檢查，堅決禁止搞“ 大包圍”式的過度檢查。檢查檢驗收入占比較 2018 年同期降低 3%以上。 |
2019年 12 月中旬 |
黃中平、王剛 |
羅云 |
牽頭科室: 醫(yī)教處 責任科室：臨床各科室 |
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9 |
醫(yī)院總住院患者臨床路徑入徑率不得低于 30% 。 |
2019年 12 月中旬 |
黃中平、王剛 |
羅云 |
牽頭科室：醫(yī)教處 責任科室：各臨床科室 |
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10 |
醫(yī)院總藥占比不得超過 30% 。 |
2019年 12 月中旬 |
黃中平、王剛 |
羅云 |
牽頭科室：藥學部 責任科室：臨床各科室 |
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11 |
醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%；門診患者抗菌藥物使用率不超過20% ；急診患者抗菌藥物使用率不超過40%。 |
2019年 12 月中旬 |
黃中平、王剛 |
羅云 |
牽頭科室：藥學部 責任科室：臨床各科室 |
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12 |
醫(yī)院醫(yī)療總費用增長不得高于當地同期 GDP 增長；門診、住院次均費用增幅不超過 5%；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降至20元以下。 |
2019年 12 月中旬 |
黃中平、王剛 |
羅云 |
牽頭科室：醫(yī)教處 |
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13 |
醫(yī)院應體現(xiàn)社會公益性，加強內部績效管理，不得將處方量、檢驗、檢查量以及金額與醫(yī)務人員績效、收入掛鉤 |
2019年 12 月中旬 |
黃中平、王剛 |
張小飛 |
牽頭科室: 績效辦 責任科室：各臨床科室 |
